Θέμα 2 Βασικές ενδείξεις για την αναγνώριση εσωτερικευμένων και εξωτερικευμένων διαταραχών σε παιδιά και εφήβους

Η πιο σημαντική διαταραχή διάθεσης στα παιδιά και τους εφήβους είναι η κατάθλιψη. Σε διάστημα ενός έτους παρατηρήθηκε κατάθλιψη σε ποσοστό περίπου 13% των εφήβων των ΗΠΑ (Monaco, 2021). Στα παιδιά, ο επιπολασμός ήταν χαμηλότερος, περίπου 2% (Abela and Hankin, 2009).

Σύμφωνα με το Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών Διαταραχών, Πέμπτη Έκδοση (DSM-5) (APA, 2013), η κατάθλιψη μπορεί να εκδηλωθεί με τα παρακάτω συμπτώματα:

Πρέπει κανείς να εκδηλώσει 5 από τα 9 συμπτώματα σε διάστημα 2 εβδομάδων για να διαγνωστεί με μείζονα καταθλιπτική διαταραχή. Ωστόσο η εμφάνιση λιγότερων συμπτωμάτων μπορεί επίσης να υποδηλώνει κατάθλιψη, εάν το άτομο έχει μειωμένηλειτουργικότητα σε ακαδημαϊκο, κοινωνικό και άλλο επίπεδο (Martin et al., 2017). Τα σπουδαιότερα συμπτώματα είναι: 1. καταθλιπτική διάθεση και 2. απώλεια ενδιαφέροντος ή ευχαρίστησης, και τουλάχιστον ένα από αυτά τα συμπτώματα πρέπει να συντρέχει για να διαγνωστεί το άτομο με κατάθλιψη. Στα παιδιά και στους εφήβους, η καταθλιπτική διάθεση μπορεί να εκδηλωθεί επίσης ως ευερεθιστότητα.

Εκτός από τα συμπτώματα που περιγράφηκαν, επιπρόσθετες συναισθηματικές και συμπεριφορικές αλλαγές μπορούν να μας βοηθήσουν να αναγνωρίσουμε την κατάθλιψη σε παιδιά και εφήβους (Mayo Clinic, n.d.). Επιπρόσθετες συναισθηματικές αλλαγές μπορεί να είναι η χαμηλή αυτοεκτίμηση, η προσήλωση σε αποτυχίες του παρελθόντος, η υπερβολική ευαισθησία στην απόρριψη ή στην αποτυχία και η συνεχής αίσθηση ότι η ζωή και το μέλλον είναι σκοτεινά και ζοφερά.

Επιπρόσθετες αλλαγές συμπεριφοράς μπορεί να είναι η χρήση/κατάχρηση αλκοόλ ή ναρκωτικών ουσιών, τα συχνά παράπονα για ανεξήγητους πόνους στο σώμα και πονοκεφάλους, η κοινωνική απομόνωση, οι χαμηλές ακαδημαϊκές επιδόσεις ή η συχνή απουσία από το σχολείο, η παραμέληση της προσωπικής υγιεινής ή εμφάνισης.

Επειδή η καταθλιπτική διάθεση αποτελεί ένα από τα σπουδαιότερα χαρακτηριστικά της κατάθλιψης, είναι σημαντικό να τη διαφοροποιήσουμε από τη θλίψη. Θλίψη μπορεί να εκδηλωθεί επειδή, για παράδειγμα, ένα μέλος της οικογένειας του παιδιού αρρωσταίνει βαριά από μεταδοτική νόσο. Η θλίψη προκαλείται συνήθως από συγκεκριμένο ερέθισμα και μπορεί να ανακουφιστεί κανείς με το κλάμα, τo ξέσπασμα ή την έκφραση απογοήτευσης (Fitzgerald, 2019).

Η συνηθισμένη θλίψη συνήθως εξασθενεί με τον καιρό. Η κατάθλιψη αποτελεί μια μακροχρόνια ψυχική ασθένεια που χρήζει αναζήτησης επαγγελματικής βοήθειας με ψυχοθεραπεία και φαρμακευτική αγωγή. Στην κατάθλιψη, το άτομο αισθάνεται λυπημένο ή απελπισμένο για τα πάντα. Πρέπει να σημειωθεί ότι μπορεί κανείς να αισθάνεται θλίψη για κάτι αλλά ταυτόχρονα να γενικευμένη κατάθλιψη, το ένα δεν αποκλείει το άλλο.

Παρόμοια είναι η διαφορά μεταξύ κατάθλιψης και πένθους (APA, 2013). Ένα παιδί μπορεί να περάσει μια περίοδο πένθους εάν, για παράδειγμα, ένα μέλος της οικογένειάς του πεθάνει από μια απειλητική για την υγεία έκτακτη κατάσταση. Στη θλίψη, τα κυρίαρχα συναισθήματα είναι το κενό και η απώλεια, ενώ στην κατάθλιψη είναι η επίμονη καταθλιπτική διάθεση και η αδυναμία να αισθανθεί κανείς ευτυχία ή ευχαρίστηση.

Ο πόνος του πένθους είναι πιθανό να υποχωρεί μετά από ημέρες ή εβδομάδες και εμφανίζεται σε κύματα, τα οποία ονομάζονται «κύματα πόνου» (APA, 2013). Αυτά τα κύματα τείνουν να συνδέονται με τις σκέψεις ή όσα θυμίζουν τον εκλιπόντα. Αν και το άτομο που θρηνεί πονάει, ο πόνος μπορεί να συνοδεύεται από θετικά συναισθήματα και χιούμορ. Αντίθετα, η κατάθλιψη χαρακτηρίζεται από διάχυτη δυστυχία και απελπισία.

Τα άτομα που πενθούν συχνά σκέφτονται και θυμούνται τον εκλιπόντα, στην κατάθλιψη όμως οι σκέψεις είναι επικριτικές για τον εαυτό και απαισιόδοξες και το άτομο αισθάνεται άχρηστο.  Εάν κανείς κάνει αρνητικές σκέψεις για τον εαυτό του στο πένθος, αυτό συμβαίνει μόνο επειδή το άτομο πιστεύει ότι απογοήτευσε με κάποιο τρόπο τον αποθανόντα (λ.χ. δεν τον επισκεπτόταν συχνά ή δεν του έλεγε πόσο πολύ τον αγαπούσε).

Αγχώδεις διαταραχές εμφανίζονται σε περίπου 3% των 6χρονων, 5% των έφηβων αγοριών και 10% των έφηβων κοριτσιών (Elia, 2021).  Υπάρχουν διαφορετικά είδη αγχώδους διαταραχής. Γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, διαταραχή πανικού, διαταραχή άγχους αποχωρισμού, κοινωνική αγχώδης διαταραχή και συγκεκριμένες φοβίες συγκαταλέγονται στις συνηθέστερες αγχώδεις διαταραχές σε παιδιά και εφήβους (Creswell et al., 2020).

Πηγή: https://kidshelpline.com.au/teens/issues/anxiety-disorders

Παρότι οι επιμέρους αγχώδεις διαταραχές είναι πάρα πολλές για να τις δούμε με λεπτομέρειες, μπορούμε να χρησιμοποιούμε γενικές εξωτερικές ενδείξεις για να αναγνωρίζουμε το άγχος σε παιδιά και εφήβους (Εθνική Υπηρεσία Υγείας, n.d.). Ένα παιδί ή έφηβος μπορεί να έχει αγχώδη διαταραχή εάν:

• δυσκολεύεται να συγκεντρωθεί
• δεν κοιμάται ή ξυπνάει τη νύχτα από εφιάλτες
• δεν τρώει σωστά
• θυμώνει ή εκνευρίζεται γρήγορα και βγαίνει εκτός ελέγχου κατά τη διάρκεια ξεσπασμάτων. Η συγκεκριμένη συμπεριφορά μπορεί να θυμίζει την εναντιωματική συμπεριφορά, αλλά μπορεί να είναι η συνέπεια του άγχους και να ενεργοποιεί τον μηχανισμό απόκρισης πάλης ή φυγής (Boorady, n.d.).
• ανησυχεί μονίμως ή έχει αρνητικές σκέψεις
• αισθάνεται νευρικό/-ός και ανήσυχο/-ος, χρησιμοποιεί συχνά την τουαλέτα («Δεν είναι όλες οι κινήσεις ΔΕΠΥ»).
• κλαίει συνεχώς 
• είναι προσκολλημένο/-ος και βιώνει έντονο άγχος όταν αποχωρίζεται το κύριο «σημαντικό» πρόσωπο (λ.χ. τη μητέρα), ανησυχεί υπερβολικά μήπως χάσει το κύριο «σημαντικό» πρόσωπο
• παραπονιέται για πόνους στο στομάχι ή αδιαθεσία
• βιώνει κρίσεις πανικού
• είναι εξαιρετικά συνεσταλμένο/-ος και αποτραβιέται από νέες καταστάσεις ή από ανθρώπους
• αισθάνεται αδικαιολόγητα μεγάλο φόβο όταν εκτίθεται σε παρατήρηση και πιθανή αξιολόγηση σε διαφορετικές κοινωνικές καταστάσεις, φοβάται: τη δημόσια ομιλία, τις προφορικές εξετάσεις, την έκφραση γνώμης μπροστά σε μεγαλύτερη ομάδα ανθρώπων, να συνομιλεί με συνομηλίκους, να τρώει ή να παίζει μπροστά σε άλλα παιδιά

Πηγή της εικόνας στη μέση: https://www.kqed.org/mindshift/54144/how-can-schools-help-kids-with-anxiety

Κάθε παιδί είναι φυσιολογικό να έχει άγχος σε ορισμένο βαθμό, όταν όμως το άγχος και ο φόβος δεν είναι ανάλογα με το επίπεδο της απειλής και αρχίζουν να παρεμβαίνουν στην καθημερινή ζωή των παιδιών, τότε η κατάσταση γίνεται προβληματική. Τα ανήσυχα παιδιά μπορεί να αποτραβιούνται και να προσπαθούν με κάθε τρόπο να αποφύγουν πράγματα ή καταστάσεις που προκαλούν άγχος.

Τα παιδιά μπορεί να έχουν άγχη που θα υποχωρήσουν μόνα τους ή με τη βοήθεια των γονέων, ωστόσο, οι αγχώδεις διαταραχές έχουν σοβαρό αρνητικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής των παιδιών και των εφήβων και στην λειτουργικότητά τους και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από επαγγελματίες ψυχικής υγείας (National Health Service, n.d.).

Θεωρείται ότι οι αγχώδεις διαταραχές πηγάζουν από συνδυασμό παραγόντων: μερικά παιδιά γεννιούνται πιο αγχώδη και λιγότερο ικανά να διαχειριστούν το άγχος, μπορούν να μιμηθούν τη συμπεριφορά αγχωδών ατόμων που βρίσκονται στον περίγυρό τους και μπορούν να γίνουν πιο επιρρεπή στην ανάπτυξη της διαταραχής βιώνοντας στρεσογόνα συμβάντα, κάποια από τα οποία μπορεί να σχετίζονται και με κρίσιμες καταστάσεις για την ψυχική υγεία (λ.χ. συχνές αλλαγές σπιτιού ή σχολείου, καυγάδες γονέων, θάνατος στενού συγγενή, σοβαρή ασθένεια ή τραυματισμός, εκφοβισμός ή σχολικές εξετάσεις, κακοποίηση ή παραμέληση).

Τα παιδιά και οι έφηβοι εμφανίζουν διάφορες διαταραχές τραύματος και στρες (Children’s Hospital in Philadelphia, n.d., APA, 2013). Η διαταραχή μετατραυματικού στρες, η οξεία διαταραχή στρες και η διαταραχή προσαρμογής είναι οι συνηθέστερες.

Πηγή: https://www.myamericannurse.com/children-and-post-traumatic-stress-disorder/

Η διαταραχή μετατραυματικού στρες (PTSD) χαρακτηρίζεται από επίμονες, παρεμβατικές και τρομακτικές σκέψεις και αναμνήσεις, αναδρομές στο παρελθόν ή όνειρα με τραυματικό/-ά γεγονός/-ότα. Τα εν λόγω τραυματικά γεγονότα θα πρέπει να είναι ακραία, λ.χ. πραγματικός ή επαπειλούμενος θάνατος, σοβαρός τραυματισμός ή σεξουαλική βία που υφίσταται το άτομο ή στενό μέλος της οικογένειας (στην περίπτωση αυτή ο θάνατος ή ο τραυματισμός πρέπει να είναι βίαιος ή τυχαίος) ή που βιώνει ως μάρτυρας τραυματικού γεγονότος που συνέβη σε άλλους. Άλλα συμπτώματα PTSD περιλαμβάνουν:

• επίμονη αποφυγή ερεθισμάτων που σχετίζονται με τραυματικά γεγονότα (αναμνήσεις, σκέψεις, άτομα, μέρη, συνομιλίες)
• αλλαγές στην αντίληψη και τη διάθεση που σχετίζονται με το τραυματικό γεγονός (αυτομομφή, επίμονη παραμονή σε αρνητική κατάσταση, μειωμένο ενδιαφέρον για συμμετοχή σε σημαντικές δραστηριότητες, μειωμένη ικανότητα βίωσης θετικών συναισθημάτων)
• αλλαγές στη διέγερση και την αντίδραση σε ερεθίσματα που σχετίζονται με τα τραυματικά γεγονότα, όπως εκρήξεις θυμού, απερίσκεπτη ή αυτοκαταστροφική συμπεριφορά, υπερ-επαγρύπνηση, προβλήματα συγκέντρωσης και διαταραχές ύπνου.

Η οξεία διαταραχή στρες έχει συμπτώματα παρόμοια με το PTSD, αλλά εμφανίζεται μέσα στον πρώτο μήνα μετά την έκθεση σε τραύμα. Με έγκαιρη θεραπεία και κοινωνική υποστήριξη, η εξέλιξή της σε PTSD μπορεί να αποφευχθεί.

Η διαταραχή προσαρμογής προϋποθέτει την ανάπτυξη μη λειτουργικών για την ψυχική υγεία συναισθηματικών και συμπεριφορικών αντιδράσεων ως απόκριση σε αναγνωρίσιμο στρεσογόνο παράγοντα, ο οποίος εμφανίζεται εντός 3 μηνών από την έναρξή του. Τα παιδιά και οι έφηβοι που την εμφανίζουν μπορεί να έχουν καταθλιπτική διάθεση ή νευρικότητα ή μπορεί να συμπεριφέρονται με τρόπο που να καταστρατηγεί τα δικαιώματα άλλων.

Το τραύμα και οι διαταραχές στρες μπορεί να έχουν ιδιαίτερη σημασία στο πλαίσιο καταστάσεων έκτακτης ανάγκης στον τομέα της υγείας. Σε μια ανασκόπηση μελετών (Loades et al., 2021) διαπιστώθηκε ότι η αυτο-απομόνωση στο πλαίσιο διαφορετικών λοιμώξεων στα παιδιά ενέχει κίνδυνο εμφάνισης οξείας διαταραχής άγχους, διαταραχής προσαρμογής ή ακόμα και διαταραχής μετατραυματικού στρες.

Οι εξωτερικευμένες διαταραχές, γνωστές επίσης ως διαταραχές συμπεριφοράς ή εξωτερικευμένες διαταραχές συμπεριφοράς, περιλαμβάνουν τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ), τη διαταραχή συμπεριφοράς (CD) και την εναντιωματική προκλητική διαταραχή (ODD) (Samek and Hicks, 2014). Επειδή τα συμπτώματά τους είναι πιο ορατά, συνήθως γίνονται συχνότερα αντιληπτά από τους εκπαιδευτικούς σε σχέση με τις εσωτερικευμένες διαταραχές όπως η κατάθλιψη και το άγχος (Undheim et al., 2016).

Πηγή: https://www.goodtherapy.org/dbimages/8d51x7c4jw.jpg

Η ΔΕΠΥ έχει τρεις βασικούς τύπους, τον απρόσεκτο τύπο, τον υπερκινητικό-παρορμητικό τύπο και τον συνδυαστικό τύπο, ο οποίος αποτελεί συνδυασμό των δύο προηγούμενων τύπων (APA 2013, Leonard 2021).

Ένα παιδί με απρόσεκτο τύπο ΔΕΠΥ μπορεί:

• να δυσκολεύεται να προσέξει κάτι
• να αφαιρείται εύκολα
• να έχει δυσκολία συγκέντρωσης σε εργασίες, για παράδειγμα σε πιο συστηματικές εργασίες, όπως το διάβασμα
• να ξεκινά εργασίες αλλά να ξεχνά να τις ολοκληρώσει
• να δείχνει ότι δεν ακούει τις οδηγίες ή ότι τις ξεχνά

Ένα παιδί με υπερκινητικό-παρορμητικό τύπο ΔΕΠΥ μπορεί:

• να δυσκολεύεται να παραμείνει καθισμένο
• να είναι πολύ νευρικό χτυπώντας τα χέρια, τα πόδια ή αναδευόμενο στη θέση του
• να τρέχει ή να σκαρφαλώνει όταν δεν ενδείκνυται
• να διακόπτει συχνά συζητήσεις ή παιχνίδια
• να δυσκολεύεται να περιμένει τη σειρά του
• να δυσκολεύεται να μιλά ή να παίζει ήσυχα

Η εναντιωματική προκλητική διαταραχή κάνει πρώτη φορά την εμφάνισή της συνήθως κατά την προσχολική ηλικία και σπάνια μετά την πρώτη εφηβεία. Ο επιπολασμός της είναι περίπου 3,3% (APA, 2013). Τα χαρακτηριστικά της είναι:

• θυμωμένη και ευερέθιστη διάθεση, με την έννοια ότι ένα παιδί συχνά χάνει την ψυχραιμία του, είναι ευσυγκίνητο ή ευέξαπτο ή είναι συχνά θυμωμένο και αγανακτισμένο
• προκλητική συμπεριφορά, με την έννοια ότι το παιδί διαφωνεί συχνά με ενήλικες, συχνά αψηφά ενεργητικά ή αρνείται να συμμορφωθεί με αιτήματα ενηλίκων ή με κανόνες, συχνά ενοχλεί σκόπιμα άλλους ή κατηγορεί άλλους για τα λάθη ή την κακή του συμπεριφορά
• μνησικακία, όταν δηλαδή ένα παιδί έχει υπάρξει μοχθηρό ή μνησίκακο τουλάχιστον δύο φορές σε διάστημα 6 μηνών

Ορισμένες από αυτές τις συμπεριφορές είναι φυσιολογικές για τα παιδιά, αλλά εάν εμφανίζονται συχνότερα από το ενδεδειγμένο σύμφωνα με τις πολιτισμικές νόρμες και το αναπτυξιακό επίπεδο του παιδιού, μπορεί να πρόκειται για διαταραχή.

Ορισμένα παιδιά και έφηβοι με συμπτώματα εναντιωματικής προκλητικής διαταραχής τελικά αναπτύσσουν διαταραχή συμπεριφοράς. Ο διάμεσος επιπολασμός ενός έτους της διαταραχής συμπεριφοράς είναι 4% (APA, 2013).

Τα παιδιά και οι έφηβοι με διαταραχή συμπεριφοράς παραβιάζουν βασικούς κοινωνικούς κανόνες και τα δικαιώματα των άλλων. Αυτές οι συμπεριφορές είναι πολύ σοβαρότερες από εκείνες της εναντιωματικής προκλητικής διαταραχής.

Τα συμπτώματα της διαταραχής συμπεριφοράς μπορεί να περιλαμβάνουν:

• επιθετικότητα, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σωματική πάλη, συμπεριφορά εκφοβισμού, απειλή και εκφοβισμό άλλων, κλοπή από θύμα, χρήση όπλου (λ.χ. σπασμένο μπουκάλι, μαχαίρι) ή σωματική σκληρότητα με ανθρώπους και ζώα και εξαναγκασμός σε σεξουαλική δραστηριότητα
• καταστροφή περιουσίας, όπως πυρπόληση ή καταστροφή αντικειμένων
• δόλος ή κλοπή, για παράδειγμα κλοπή αντικειμένων υψηλής αξίας, ψέματα για την απόκτηση αγαθών και υπηρεσιών
• σημαντική παραβίαση κανόνων, όπως απουσία από το σχολείο, φυγή από το σπίτι ή η παραμονή έξω παρά τις απαγορεύσεις των γονέων

Τα παιδιά και οι έφηβοι με διαταραχή συμπεριφοράς μπορεί να έχουν δυσκολίες να συναισθανθούν τον άλλον ή να πάσχουν από άλλη πάθηση, όπως άγχος ή ΔΕΠΥ (APA, 2013). Μπορεί να ερμηνεύουν εσφαλμένα τις προθέσεις άλλων ανθρώπων ως κακές (Ogundele, 2018).

Όπως συμβαίνει με άλλες διαταραχές, η διαταραχή συμπεριφοράς προκαλεί σημαντικές δυσκολίες στην κοινωνική, ακαδημαϊκή ή επαγγελματική λειτουργικότητα του παιδιού. Συγκεκριμένα, αυτά τα παιδιά και οι έφηβοι μερικές φορές αποβάλλονται προσωρινά ή οριστικά από το σχολείο, ξεκινούν νωρίς να κάνουν χρήση ουσιών και κάνουν απερίσκεπτες πράξεις, ενώ μπορεί να βρεθούν υπόλογοι στο νομικό σύστημα.

Σύμφωνα με τη θεωρία, οι διαταραχές εναντιωματικής προκλητικής συμπεριφοράς και οι διαταραχές συμπεριφοράς προκαλούνται από συνδυασμό δύσκολης παιδικής ιδιοσυγκρασίας και αναποτελεσματικών πρακτικών γονεϊκής διαπαιδαγώγησης, που οδηγεί τα παιδιά να αλληλεπιδρούν με τους γονείς επιθετικά και προκλητικά. Αυτή η επιθετική στρατηγική οδηγεί σε σύγκρουση μεταξύ αδελφών, απόρριψη από συνομηλίκους και ακαδημαϊκά προβλήματα στην πρώιμη παιδική ηλικία. Στη συνέχεια, τα παιδιά συναναστρέφονται με άλλους παρεκκλίνοντες συνομηλίκους, γεγονός που ενισχύει τις αντικοινωνικές συμπεριφορές και στάσεις τους στην εφηβεία (Samek and Hicks, 2014).

Τέλος, πρέπει να σημειωθεί ότι, στις εσωτερικευμένες και εξωτερικευμένες διαταραχές, η συννοσηρότητα (δηλαδή, η συνύπαρξη διαταραχών) είναι περισσότερο κανόνας παρά εξαίρεση. Για παράδειγμα, η αγχώδης διαταραχή μπορεί να οδηγήσει σε κατάθλιψη. Επίσης, η ύπαρξη ΔΕΠΥ μπορεί να οδηγήσει σε κατάθλιψη, καθώς και σε διαταραχή εναντιωματικής προκλητικής διαταραχής ή διαταραχής συμπεριφοράς (Martin et al., 2017).