Tema 2 Temeljni znakovi za prepoznavanje internaliziranih i eksternaliziranih poremećaja kod djece i adolescenata

Najznačajniji poremećaj raspoloženja u djece i adolescenata je depresija. Unutar godinu dana, depresiju je u nekom trenutku imalo oko 13% američkih adolescenata (Monaco, 2021). U djece je prevalencija bila niža, oko 2% (Abela i Hankin, 2009).

Prema DSM-u 5 (APA, 2013), depresiju obilježavaju sljedeći simptomi:

Osoba mora iskazati 5 od 9 simptoma unutar 2 tjedna kako bi joj se dijagnosticirala velika depresivna epizoda, ali i manje prisutnih simptoma može ukazati na depresiju, ukoliko je osoba onesposobljena u akademskom, socijalnom i drugim oblicima funkcioniranja (Martin i sur., 2017). Najvažniji simptomi su: 1. depresivno raspoloženje i 2. gubitak interesa ili zadovoljstva, te najmanje jedan od ovih simptoma mora biti prisutan kako bi se osobi dijagnosticirala depresija. U djece i adolescenata se depresivno raspoloženje može manifestirati i kao iritabilnost.

Osim opisanih simptoma, postoje i dodatne emocionalne i ponašajne promjene koje nam pomažu prepoznati depresiju u djece i adolescenata (Mayo Clinic, n.d.). Dodatne emocionalne promjene mogu biti nisko samopoštovanje, usmjeravanje na prošle neuspjehe, ekstremna osjetljivost na neuspjeh i trajni osjećaj da su život i budućnost tmurni i beznadni.

Dodatne promjene u ponašanju mogu biti (zlo)uporaba alkohola i droga, često žaljenje na neobjašnjive tjelesne bolove i glavobolje, socijalna izolacija, loš akademski uspjeh ili često izostajanje iz škole, zanemarivanje osobne higijene ili izgleda.

Budući da je depresivno raspoloženje jedno od glavnih obilježja depresije, potrebno je razlikovati ga od tuge.Tuga se može pojaviti ako se, primjerice, član djetetove obitelji jako razboli od virusne bolesti. Tugu obično uzrokuje specifični „okidač” te osoba može pronaći nešto olakšanja u plakanju, „ventiliranju” ili izbacivanju frustracija (Fitzgerald, 2019).

Uobičajena tuga se smanjuje s vremenom. Depresija je dugotrajna psihička bolest koja zahtjeva profesionalni tretman sa psihoterapijom i lijekovima. U depresiji se osoba osjeća tužno ili beznadno u vezi svega. Važno je primijetiti da osoba može biti tužna zbog nečeg i općenito depresivna u isto vrijeme, jedno ne isključuje drugo.

Slična je razlika između depresije i tugovanja (APA, 2013). Dijete može proći kroz razdoblje tugovanja ako, primjerice, član obitelji umre od nekog životno ugrožavajućeg zdravstvenog stanja. Kod tugovanja su dominantni osjećaji praznina i gubitak, dok su u depresiji to trajno depresivno raspoloženje i nemogućnost da se osjete sreća i zadovoljstvo.

Intenzitet tugovanja će se vjerojatno smanjivati kroz dane ili tjedne, a tugovanje se javlja u valovima koji se nazivaju „ubodi tugovanja” (APA, 2013). Ti valovi tugovanja su često povezani s mislima ili podsjetnicima na preminulu osobu. Iako je osoba koja tuguje u stanju boli, tugovanje mogu pratiti pozitivne emocije i humor. S druge strane, obilježje depresije su sveprisutan jad i odsustvo sreće.

Osobe koje tuguju zbog nečije smrti često razmišljaju o preminulom i prisjećaju se. S druge strane, kod depresije su prisutne samokritične i pesimistične misli, a osoba se osjeća bezvrijedno. Ukoliko su neugodne misli prisutne u tugovanju, to je samo zato što osoba misli da je iznevjerila preminulog na neki način (npr. nisu dovoljno posjećivali osobu ili nisu govorili osobi koliko je vole).

Anksiozni poremećaji prisutni su u oko 3% šestogodišnjaka, 5% tinejdžera i 10% tinejdžerica (Elia, 2021). Postoje različiti anksiozni poremećaji. Generalizirani anksiozni poremećaj, panični poremećaj, separacijski anksiozni poremećaj, socijalni anksiozni poremećaj i specifične fobije su među najčešćim anksioznim poremećajima u djece i adolescenata (Creswell i sur., 2020).

Iako ima previše anksioznih poremećaja da bi smo ulazili u detalje, postoje općeniti vanjski znakovi na temelju kojih možemo prepoznati anksioznost u djece i adolescenata (National Health Service, n.d.). Dijete ili adolescent može imati anksiozni poremećaj ako:

• se teško koncentrira
• ne spava ili se noću budi s ružnim snovima
• ne jede pravilno
• brzo se naljuti ili iziritira i ne može se kontrolirati za vrijeme ispada. Ovo može biti slično ponašanju protivljenja, ali može biti i posljedica anksioznosti i pokretanja mehanizma „borbe ili bijega” (Boorady, n. d.).
• stalno se brine ili ima negativne misli
• osjeća se napeto i nemirno ili često koristi toalet („Nije sve što se miče ADHD”).
• uvijek plače (nastavlja se na sljedećem slajdu)
• je „ljepljivo” prema glavnoj figuri privrženosti (npr. majci) i osjeća snažnu anksioznost kad se odvoji od nje, osjeća previše zabrinutosti zbog mogućeg gubitka primarne figure privrženosti
• žali se na bolove u želucu ili na to da se osjeća loše
• doživljava napadaje panike
• ekstremno je sramežljivo i povlači se iz novih situacija ili od novih ljudi
• osjeća neprikladnu količinu straha kad je izloženo promatranju i mogućoj procjeni u različitim socijalnim situacijama; boji se: govorenja u javnosti, usmenih ispita, izražavanja vlastitog mišljenja pred većom skupinom ljudi, razgovora s vršnjacima, jedenja ili igranja pred drugom djecom

Određena količina anksioznosti je uobičajena za svako dijete, ali to postaje problem kad anksioznost i strah nisu proporcionalni razini prijetnje, i kad počnu interferirati sa svakodnevnim životima djece. Anksiozna djeca mogu postati povučena i mogu na sve načine pokušavati izbjeći stvari ili situacije koje uzrokuju anksioznost.

Djeca mogu imati anksioznosti koje će nestati same ili uz pomoć njihovih roditelja. Ipak, anksiozni poremećaji imaju ozbiljan negativni učinak na funkcioniranje i kvalitetu života djece i adolescenata te se njima trebaju baviti profesionalci (National Health Service, n.d.).

Smatra se kako anksiozne poremećaje uzrokuje kombinacija faktora: neka djeca su već od rođenja više anksiozna i manje sposobna nositi se sa stresom, djeca mogu usvojiti takvo ponašanje u blizini anksioznih ljudi i mogu postati osjetljivija na razvijanje poremećaja kad iskuse stresne događaje. Neki od tih stresnih događaja mogu biti povezani i sa javnozdravstvenim kriznim situacijama (npr. česta promjena mjesta boravišta i škole, roditelji koji se svađaju, smrt bliskog rođaka, ozbiljna bolest ili ozljeda, vršnjačko zlostavljanje ili ispiti u školi, zlostavljanje ili zanemarivanje).

Postoje različiti poremećaji povezani s traumom i stresom u djece i adolescenata (Children’s Hospital in Philadelphia, n. d.; APA, 2013). Najčešći su post-traumatski stresni poremećaj, akutni stresni poremećaj i poremećaj prilagodbe.

Izvor: https://www.myamericannurse.com/children-and-post-traumatic-stress-disorder/

Post traumatski stresni poremećaj (PTSP) obilježavaju trajne, intruzivne i zastrašujuće misli i sjećanja, flashbackovi ili snovi koji uključuju traumatski događaj ili događaje. Ti bi traumatski događaji trebali biti ekstremni, na primjer stvarna smrt ili prijetnja smrću, ozbiljna ozljeda ili seksualno nasilje koje se događa osobi ili bliskom članu obitelji (u tom slučaju smrt ili ozljeda mora biti nasilna ili posljedica nesreće). Drugi simptomi PTSP-a uključuju:

– trajno izbjegavanje podražaja povezanih s traumatskim događajima (sjećanja, misli, ljudi, mjesta, razgovora)

– promjene u mislima i raspoloženju povezane s traumatskim događajem (okrivljavanje sebe, trajno ostajanje u negativnom emocionalnom stanju, smanjen interes za sudjelovanje u važnim aktivnostima, manje sposobnosti da se iskuse pozitivne emocije)

– promjene u  uzbuđenju i reaktivnosti povezane s traumatskim događajima, poput ispada ljutnje, nepažljivog ili autodestruktivnog ponašanja, pretjerane pobuđenosti i opreznosti, problema s koncentracijom i poremećaja spavanja.

Akutni stresni poremećaj ima simptome koji su slični PTSP-u, ali se događa unutar prvog mjeseca nakon izloženosti traumatskom događaju.

Poremećaj prilagodbe pretpostavlja razvoj nezdravnih emocionalnih i ponašajnih reakcija na stresor koji se može identificirati, a to se događa unutar 3 mjeseca od njegovog početka. Djeca i adolescenti koji razviju ovaj poremećaj mogu pokazivati depresivno raspoloženje ili nervozu ili se mogu ponašati tako da krše prava drugih.

Trauma i poremećaji povezani sa stresom mogu biti posebno važni u kontekstu javnozdravstvenih kriza. U jednom pregledu radova (Loades i sur., 2021) autori navode kako je pronađeno da samoizolacija u kontekstu različitih infekcija kod djece nosi rizik za razvoj akutnog stresnog poremećaja, poremećaja u prilagodbi ili čak i post-traumatskog stresnog poremećaja.

Eksternalizirani poremećaji, koji se također nazivaju bihevioralnim poremećajima ili eksternaliziranim bihevioralnim poremećajima, uključuju poremećaj hiperaktivnosti i deficita pažnje (ADHD), poremećaj u ophođenju, i opozicijski prkosni poremećaj.

Izvor: https://www.goodtherapy.org/dbimages/8d51x7c4jw.jpg

ADHD ima tri glavna tipa, tip s nedostatkom pažnje, hiperaktivno-impulzivni, i kombinirani, koji predstavlja kombinaciju dva prethodna tipa (APA, 2013; Leonard, 2021).

Dijete s ADHD-om kojeg obilježava nedostatak pažnje može:

• imati problema s održavanjem pažnje
• lako se omesti
• imati poteškoće s usredotočavanjem na zadatke, na primjer na dulje zadatke kao što je to čitanje
• početi zadatke, ali ih zaboraviti dovršiti
• doimati se kao da ne sluša upute ili da ih zaboravlja

Dijete s hiperaktivno-impulzivnim tipom ADHD-a može:

• imati poteškoća sa duljim sjedenjem
• puno se vrpoljiti, tako da lupka šakama, stopalima ili se kreće u sjedalu
• trčati uokolo ili se penjati po stvarima kad to nije primjereno
• često prekidati razgovore ili igre
• teško podnositi čekanje da dođe na red
• imati poteškoća s tim da tiho priča ili se igra

Opozicijski prkosni poremećaj se obično pojavljuje u predškolskoj dobi i rijetko za vrijeme rane adolescencije. Njegova učestalost je oko 3.3% (APA, 2013), a ima sljedeća obilježja:

• ljuto i iritabilno raspoloženje, u smislu da dijete često „izgubi živce”, bude osjetljivo ili ga se lako iziritira te je često ljuto i ogorčeno
• prkosno ponašanje, u smislu da se dijete često svađa s odraslim osobama, aktivno prkosi ili odbija poslušati zahtjeve odraslih ili se prilagoditi pravilima te često namjerno iritira druge ili krivi druge za svoje pogreške i probleme u ponašanju
• osvetoljubivost, u smislu da je dijete bilo zlobno ili osvetoljubivo barem dva puta u posljednjih 6 mjeseci

Neka od ovih ponašanja su uobičajena za djecu, ali ako se događaju češće nego što je to prikladno s obzirom na kulturalne norme i na djetetov razvojni stadij, mogu ukazati na poremećaj.

Neka djeca i adolescenti s opozicijskim prkosnim poremećajem razviju poremećaj u ophođenju. Prevalencija poremećaja u ophođenju je oko 4% (APA, 2013).

Djeca i adolescenti s poremećajem u ophođenju krše osnovna društvena pravila i prava drugih. Ta ponašanja su mnogo ozbiljnija nego ponašanja u opozicijskom prkosnom poremećaju.

Simptomi poremećaja u ophođenju uključuju:

• agresivnost, koja može uključivati fizičke tučnjave, vršnjačko zlostavljanje, prijetnje i zastrašivanje drugih, krađu od žrtve, korištenje oružja (npr., slomljena boca ili nož) ili fizičku okrutnost prema ljudima i životinjama i prisiljavanje nekog na seksualnu aktivnost
• uništavanje osobnog vlasništva, kao što je podmetanje požara ili oštećivanje imovine
• prevaru ili krađu, na primjer krađu predmeta netrivijalne vrijednosti, laganje kako bi se nabavila dobra i usluge
• značajno kršenje pravila, na primjer neodlazak u školu, bježanje od kuće ili ostajanje vani unatoč roditeljskim zabranama

Djeca i adolescenti s poremećajem u ophođenju mogu imati problema s doživljavanjem empatije ili mogu patiti od drugog poremećaja, poput anksioznog poremećaja ili ADHD-a (APA, 2013). Mogu krivo protumačiti namjere drugih ljudi kao loše (Ogundele, 2018).
Poput drugih poremećaja, poremećaj u ophođenju uzrokuje značajnu onemogućenost u društvenom, akademskom i radnom funkcioniranju. Detaljnije, tu djecu i adolescente ponekad suspendiraju ili izbace iz škole, ona rano počnu s uporabom sredstava ovisnosti i rade nepažljive stvari te mogu doći u kontakt s pravnim sustavom.

Pretpostavlja se da opozicijski prkosni poremećaj i poremećaj u ophođenju uzrokuje kombinacija „teškog” temperamenta djeteta i neučinkovitih roditeljskih postupaka, što vodi do toga da dijete agresivno i prkosno komunicira s roditeljima. Takva agresivna strategija vodi do sukoba s braćom i sestrama te do toga da prosocijalno orijentirani vršnjaci odbijaju dijete, kao i do akademskih neuspjeha u ranom djetinjstvu. Djeca se potom povezuju s drugim devijantnim vršnjacima, što pojačava njihovo antisocijalno ponašanje i stavove za vrijeme adolescencije (Samek i Hicks, 2014).

Na kraju se mora naglasiti da su kod internaliziranih i eksternaliziranih poremećaja komorbiditeti (tj. istovremena pojava poremećaja) više pravilo nego iznimka. Na primjer, anksiozni poremećaj može voditi do depresivnosti. Također, ADHD može voditi do depresivnosti, kao i opozicijski prkosni poremećaj ili poremećaj u ophođenju (Martin i sur., 2017).